Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству государственной услуги «Продление срока действия  разрешения на строительство, выданного Департаментом Смоленской области по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству»
Форма
Начальнику Департамента Смоленской области по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству______	
	
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, 
____________________________________________________	
гражданина, планирующего осуществить строительство, 
	
реконструкцию)
	
(ИНН)
	
(юридический и почтовый адрес, адрес электронной почты)

(Ф.И.О. руководителя, телефон)

(банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)	
	
(реквизиты соглашения - в случае, установленном пунктом 11 части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

                                                                       

	

	

	

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство
Прошу   продлить   срок    действия   разрешения   на   строительство/реконструкцию________
                                                                                             (нужное подчеркнуть)
от	“		”		20		г. №		

(наименование объекта)
____________________________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу:  
(город, район, улица, номер участка)

сроком на ____________месяца(ев).
      Необходимость продления разрешения на строительство обусловлена следующими обстоятельствами: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)
____________________________________________________________________________________________
Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет осуществляться на основании

	от “		”		г. №		
(наименование документа)							
Право на пользование землей закреплено  
(наименование документа)
	от “		”		г. №		
Проектная документация на строительство объекта разработана  

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное  

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от	“		”		г. №		, и согласована в установленном порядке с	
заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:
– положительное заключение государственной экспертизы получено за №		
от	“		”		г.	
– схема планировочной организации земельного участка согласована  
Проектно-сметная документация утверждена  

	за №		от “		”		г.	
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) застройщиком будет осуществляться  
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии 

с  договором  от	“		”		20		г. №		

(наименование организации, ИНН, 

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, 

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от	“		”		г. №		

Производителем работ приказом		от “		”		г. №		
назначен  
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий  		специальное образование и стаж работы в строительстве
(высшее, среднее)
	лет.

Строительный контроль в соответствии с договором	от “		”		г. №		
будет осуществляться

(наименование организации, ИНН, юридический и 

почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские 

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено  

(наименование документа и организации, его выдавшей)
№		от “		”		г.	
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в  
(наименование уполномоченного органа)

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.